Ce formulaire représente une demande pour devenir un détaillant autorisé de Benjamin Moore (« BM »). Je comprends que la soumission de mon formulaire de demande représente la première étape du processus d'admissibilité comme vendeur autorisé de produits BM (« détaillant BM autorisé ») et je reconnais que ce formulaire n'oblige en rien BM à accorder la possibilité au demandeur de devenir détaillant BM autorisé ou le demandeur à accepter cette possibilité de devenir détaillant BM autorisé. Je comprends également que cette demande ne constitue d'aucune façon une offre visant à m'accorder à moi ou mon entité associée le statut de détaillant BM autorisé. Ces renseignements sont fournis à BM à seule fin d'évaluer mes compétences personnelles, professionnelles et financières, et ils seront utilisés par BM comme des éléments importants dans l'évaluation de ma demande pour devenir détaillant BM autorisé. L'acceptation ou l'approbation de BM de cette demande ne sera pas considérée comme l'offre ou l'octroi d'un commerce de détail BM autorisé. Je reconnais que la décision de BM de m'accorder l'autorisation de devenir détaillant BM autorisé est à sa discrétion exclusive et absolue. Par la présente, j'autorise BM à obtenir un rapport de solvabilité ou tout autre rapport d'enquête sur le consommateur, à effectuer la vérification de mes références et à contacter mes références ainsi que d'autres sources, notamment mes anciens employeurs, afin d'obtenir des renseignements personnels à mon sujet. Je comprends que tout rapport de solvabilité ou d'enquête sur le consommateur peut contenir de l'information sur mes antécédents, ma moralité, ma réputation en général, mon mode de vie, ma solvabilité, mes compétences et mon rendement au travail. Je comprends et je reconnais qu'en vue d'être pris en considération comme détaillant BM autorisé, mon conjoint ou ma conjointe et moi-même devons nous soumettre à un contrôle des antécédents en matière de crédit qui sera effectué par une agence d'évaluation du crédit choisie par BM. Je comprends aussi que cette agence d'évaluation du crédit mettra les résultats de ce contrôle à la disposition de BM et que BM peut utiliser ces résultats pour déterminer si je suis en droit de devenir détaillant BM autorisé.
Si BM le demande, j'accepte de fournir les relevés de mes conseillers professionnels (à savoir, mon banquier, mon courtier d'assurance, mon comptable ou mon avocat) afin qu'elle puisse vérifier mes compétences financières. J'accepte aussi de fournir des copies de toutes les déclarations de revenus fédérales et provinciales déposées en mon nom et au nom de mes associés depuis les cinq dernières années. Par la présente, je dégage BM, ses sociétés affiliées et leurs administrateurs, agents et employés de toute responsabilité reliée à la réception ou l'utilisation de renseignements obtenus par le biais de ces sources et de toute autre enquête s'y rattachant. Mon autorisation de communication de renseignements comprend sans s'y limiter, les questions d'appréciation portant sur ma moralité, mes compétences, mon casier judiciaire et mes antécédents. Par la présente, j'autorise toutes les personnes, entreprises et compagnies, et tous les établissements d'enseignement, employeurs (actuels et antérieurs), bureaux de crédit et organismes d'application de la loi à communiquer ces renseignements sans restriction ni réserve à BM, ses sociétés affiliées et n'importe lequel de leurs administrateurs, agents ou employés. Je renonce volontairement à tout recours et je dégage totalement les personnes susmentionnées de toute responsabilité liée au respect de la présente autorisation. Cette autorisation ou décharge s'appliquera à cette demande ainsi qu'à toute demande rejetée de rapport d'enquête sur le consommateur. Je consens à ce qu'une photocopie ou un fac-similé de cette décharge soit considéré comme ayant la même valeur que l'original.
Je certifie que ni moi ni aucune de mes sources de financement ne sommes ni n'avons jamais été un terroriste ou un présumé terroriste, ou une personne ou une entité décrite dans l'article premier du décret-loi 13224 des États-Unis, émis le 23 septembre 2001. Lesdites personnes ou entités sont décrites plus en détail sur le site Web www.ustreas.gov/offices/enforcement/ofac ou dans les dispositions législatives ou réglementaires équivalentes au Canada. Je m'engage dans toute la mesure du possible à respecter et (ou) à soutenir les efforts de BM visant à se conformer à cette loi et à toutes les autres.
Je certifie que tous les renseignements que j'ai fournis à BM sont véridiques, exacts et complets à tous les égards. Je comprends que la présentation de données inexactes ou l'omission de renseignements dans ma demande peut entraîner le rejet de ma demande ou la résiliation de l'entente d'ouverture d'un commerce de détail BM autorisé que BM peut m'accorder. Je comprends que BM utilise les renseignements que je lui fournis comme des éléments importants dans sa décision de m'octroyer ou non un commerce de détail BM autorisé, et j'accepte par conséquent de l'aviser sans délai de toutes modifications apportées aux renseignements fournis.
Chaque propriétaire, partenaire, membre et actionnaire associé avec la proposition du demandeur de devenir détaillant BM autorisé doit remplir un formulaire.